Лазерное лечение варикоза (ЭВЛК)

Консультативный комитет по технологиям здравоохранения Онтарио (OHTAC) собрался 27 ноября 2009 г. для рассмотрения безопасности, эффективности, долговечности и рентабельности эндоваскулярной лазерной коагуляции (ЭВЛК) для лечения первичного варикоза, на основе научно обоснованного обзора, проведенного Медицинским консультативным секретариатом (MAS).

Варикозное расширение вен (ВРВ) - это извитые или удлиненные вены. Это может быть связано с существующей (наследственной) дисфункцией клапана или снижением эластичности вен (первичный венозный рефлюкс) или повреждением клапана в результате предшествующих тромботических событий (вторичный венозный рефлюкс). Конечным результатом является скопление крови в венах, повышение венозного давления и последующее увеличение вен. В результате высокого венозного давления ветви сосудов раздуваются, что приводит к варикозному расширению вен (варикозное расширение вен).

Симптомы обычно поражают нижние конечности и включают (но не ограничиваются ими): боль, отек, пульсацию, ночные судороги, беспокойные ноги, утомляемость ног, зуд и жжение. При отсутствии лечения венозный рефлюкс имеет тенденцию прогрессировать, часто приводя к хронической венозной недостаточности (ХВН).

С нелеченным венозным рефлюксом связан ряд осложнений, в том числе, поверхностный тромбофлебит, а также разрыв варикозно расширенных вен и кровотечение. ХВН часто приводит к хроническим трофическим изменениям кожи,так называемым застойным дерматитом. Застойный дерматит состоит из ряда кожных аномалий, включая отек, гиперпигментацию, экзему, липодерматосклероз и раны. Раны в виде изъязвлений представляет собой конечную точку тяжелого ХВН.

ХВН ассоциируется со снижением качества жизни, особенно в отношении боли, физических функций и подвижности. В тяжелых случаях ВРВ с язвами качество жизни оценивается даже как плохое или очень плохое, как и при других хронических заболеваниях, таких как боль в спине и артрит.

ВРВ нижних конечностей - распространенное заболевание, поражающее взрослых, и, по оценкам, является седьмой по частоте причиной обращения к врачу в США. Существует сильная семейная предрасположенность к ВРВ, при этом риск у потомства составляет 90%, если поражены оба родителя, 20%, если ни один из них не имеет этого заболевания, и 45% (25% мальчиков, 62% девочек), если болеет один из родителей. В глобальном масштабе распространенность ВРВ колеблется от 5% до 15% среди мужчин и от 3% до 29% среди женщин в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности исследуемой популяции, методов обследования, а также определения и измерения заболевания. Согласно оценкам Фрамингемского исследования, ежегодная заболеваемость ВРВ составляет 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин и не варьируется в пределах исследуемого возрастного диапазона (40-89 лет).

Приблизительно 1% взрослого населения одновременно страдает язвами застойного венозного происхождения. Большинство пациентов с язвами ног - пожилые люди с простым рефлюксом поверхностных вен. Застойные язвы часто представляют собой длительные медицинские проблемы и могут длиться несколько лет, и, несмотря на эффективную компрессионную терапию и многослойные перевязки, связаны с высокой частотой рецидивов. Недавние испытания, включающие хирургическое лечение рефлюкса поверхностных вен, привели к заживлению и значительно снизили частоту рецидивов.

ЭВЛК - это минимально инвазивное лечение под визуальным контролем, альтернативное хирургическому удалению поверхностного венозного рефлюкса. Он не требует операционной или общей анестезии и проводился в амбулаторных условиях сосудистыми хирургами. ЭВЛК работает, разрушая, прижигая или удаляя рефлюксный сегмент вены, используя тепловую энергию, передаваемую через лазерное волокно.

До ЭВЛК используется допплерография с цветным потоком для подтверждения и картирования всех областей венозного рефлюкса для разработки безопасного и эффективного плана лечения. Процедура ЭВЛК включает введение проволочного проводника в целевую вену под ультразвуковым контролем с последующим введением интродьюсера, через который продвигается оптическое волокно, несущее лазерную энергию. Раствор анестетика вводится в мягкие ткани, окружающие целевую вену по всей ее длине. Это служит для обезболивания вены, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта во время процедуры. Он также служит для изоляции тепла от повреждения соседних структур, включая нервы и кожу. Как только хорошее положение интродьюсера будет подтверждено ультразвуком, активируется лазер. И лазерное волокно, и оболочка одновременно, медленно и непрерывно отводится назад по длине целевого судна. В конце процедуры гомеостаз достигается путем надавливания на точку входа.

Чтобы снизить риск венозной тромбоэмболии, а также уменьшить послеоперационные синяки и болезненность после процедуры накладываются повязки и одеваются компрессионные чулки. Пациентам рекомендуется ходить сразу после процедуры, и большинство пациентов возвращаются к работе или обычной деятельности в течение нескольких дней. Протоколы последующего наблюдения различаются, большинство пациентов приходят на повторный осмотр через 1-3 недели. На этом этапе оценивается первоначальный клинический результат и подтверждается окклюзия обработанных сосудов с помощью ультразвука. Второй контрольный визит зачастую происходит через 1-3 месяца после ЭВЛК, во время которого повторяются клиническая оценка и ультразвуковое исследование. При необходимости во время процедуры ЭВЛК или при последующих посещениях может быть проведена склеротерапия. 

Эндоваскулярный лазер для лечения варикоза был одобрен еще в 2002 году Министерством здравоохранения Канады как устройство класса 3. В некоторых штатах Канады такое лечение является застрахованной услугой. С 2002 года ЭВЛК предоставляется различными медицинскими специалистами по всей территории Канады. 

Оценено 14 систематических обзоров, 29 когортных исследований по безопасности и эффективности, четыре исследования затрат и 12 рандомизированных контролируемых исследований с участием ЭВЛК, шесть из которых сравнивали эндоваскулярный лазер с хирургическим вмешательством по удалению подкожных вен.

• У ЭВЛК более быстрое выздоровление, связанное с уменьшением боли, меньшим количеством мелких осложнений, применением местной анестезии и немедленным возвращением к ходьбе.
• В краткосрочной перспективе ЭВЛК столь же эффективна, как и хирургическое вмешательство.
• Рецидивы аналогичны, но неоваскуляризация, ключевой предиктор долгосрочного рецидива, значительно выше при хирургическом вмешательстве.
• Удовлетворенность пациентов одинаково высока после обоих видов лечения, но пациенты гораздо сильнее предпочитают ЭВЛК. Хирурги, выполняющие ЭВЛК, довольны результатами лечения и регулярно предлагают ЭВЛК в качестве лечения, альтернативного хирургическому вмешательству.

• Эндоваскулярный подход позволяет легче и точнее лечить многоуровневое заболевание и трудно поддающиеся лечению участки.
• ЭВЛК - эффективное и менее инвазивное лечение для пожилых людей с ВРВ и венозных язв ног.